Plano de saúde negou o procedimento: o que fazer (guia 2026)

Negativa de cobertura é a reclamação que mais chega à ANS. Só em 2025 foram 325.100 demandas de beneficiários, e as que tratam de regras de acesso e de cobertura contratual somam mais de 120 mil delas — bem à frente de qualquer outro motivo.

Este guia explica o que a norma garante quando o plano diz não, e quais documentos fazem diferença antes de qualquer outra coisa.

Sumário

• A primeira coisa: negativa por escrito
• O que é o rol da ANS
• Tratamento fora do rol: o que o STF decidiu
• Enquanto isso, os prazos continuam correndo
• O que reunir
• Onde reclamar

1. A primeira coisa: negativa por escrito

Negativa dada por telefone ou por aplicativo, sem documento, é o cenário mais difícil de resolver depois. Peça à operadora a recusa por escrito, com a justificativa e o número do protocolo.

Guarde também o pedido do seu médico. É ele que descreve por que aquele procedimento é necessário no seu caso — e, como você verá adiante, a prescrição do profissional assistente é o ponto de partida de tudo.

2. O que é o rol da ANS

O rol de procedimentos é a lista que a ANS atualiza periodicamente. A Lei 9.656/1998, no art. 10, §12, diz que ele é a referência básica de cobertura para os planos contratados a partir de 1999.

Se o procedimento está no rol e se encaixa na segmentação do seu contrato, a cobertura é devida. A discussão fica mais técnica quando o tratamento não está na lista.

3. Tratamento fora do rol: o que o STF decidiu

Este ponto mudou recentemente, e muito material na internet ainda está desatualizado.

A Lei 14.454/2022 acrescentou o §13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, prevendo cobertura de tratamento fora do rol em certas condições. Em 18 de setembro de 2025, ao julgar a ADI 7265, o Supremo Tribunal Federal deu interpretação conforme a Constituição a esse dispositivo e fixou cinco critérios, que precisam ser atendidos em conjunto:

• o tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente;
• não pode ter sido expressamente negado pela ANS, nem estar pendente de análise para inclusão no rol;
• não pode haver alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
• deve haver comprovação científica de eficácia e segurança;
• deve ter registro na Anvisa.

O relator do voto condutor foi o ministro Luís Roberto Barroso. A decisão também definiu que a Justiça só autoriza tratamento fora do rol quando esses critérios estão preenchidos.

Na prática, isso significa que o caminho existe, mas é técnico: depende de documentação médica e de evidência científica, não da gravidade sentida por quem precisa.

4. Enquanto isso, os prazos continuam correndo

Negativa e demora são coisas diferentes, e a mesma situação pode ter as duas. A ANS fixa prazos máximos de atendimento — 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e para internação eletiva, 14 para consulta com especialista, 7 para consulta básica. Urgência e emergência são imediatas.

Se o prazo estourou, isso é um problema por si só, independentemente do mérito da negativa.

5. O que reunir

• Negativa por escrito, com justificativa e protocolo
• Pedido e relatório do médico assistente
• Exames que embasam a indicação
• Carteirinha e cópia do contrato ou do manual do beneficiário
• Comprovantes de pagamento das mensalidades
• Registro das datas: quando pediu, quando negaram, com quem falou

6. Onde reclamar

A ANS mantém a NIP (Notificação de Intermediação Preliminar), que é mediação entre beneficiário e operadora. Depois de acionada, a operadora tem 5 dias úteis para resolver demandas assistenciais — as de cobertura — e 10 dias úteis para as não assistenciais.

O registro é pelo Disque ANS 0800 701 9656 ou pelo portal da própria agência. Cerca de 80% das demandas se resolvem por esse caminho, sem processo.

Perguntas frequentes

O plano pode negar alegando que o procedimento não está no rol?O rol é a referência básica. Fora dele, a cobertura passa a depender dos cinco critérios fixados pelo STF na ADI 7265 — todos ao mesmo tempo.

Negativa verbal vale?Você tem direito a saber a razão da recusa. Peça por escrito, com protocolo: é isso que sustenta qualquer passo seguinte.

Reclamar na ANS atrapalha meu plano?A NIP é um canal oficial de mediação, e boa parte das demandas se encerra ali mesmo.

Estou internado e o plano quer cancelar o contrato. Pode?A Lei 9.656/1998 veda, em qualquer hipótese, a suspensão ou rescisão unilateral de contrato individual durante a internação do titular.